ClaseRegTest CI IV 2017.pdf
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CURSO CASOS INTERGRADORES IV
CARRERA DE MEDICINA

Clase: Función testicular y su regulación

Dr. Enrique Castellón
Profesor Titular
Departamento de Oncología Básico-Clínica
Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Procesos importantes
Producción de
Espermatozoides
Biosísntesis hormonal

Próstata

Testículo
Volumen
20-25 ml

VOLUMEN TESTICULAR

Nacimiento
0,5ml

9 años
1,5ml

Adulto
23ml

Células de Sertoli
Tejido Intersticial
Células Germinales

El testículo en la fase prepuberal no
produce espermatozoides ni
andrógenos. Produce AMH e Inhibina

EFICIENCIA
ESPERMATOGENICA

La producción de espermatozoides se estima sólo
en un 30 % de la anticipada por la capacidad de
proliferación gonial. Pérdida de un 75% de células
germinales que no llegan a espermatozoides.

MUERTE CELULAR

APOPTOSIS

Otros tipos
de muerte celular

APOPTOSIS EN TESTICULO HUMANO
Espermatogonias

Espermatocitos I

EXPANSION
CLONAL

Espermátidas
Redondas

APOPTOSIS

Espermátidas
Elongadas

Francavilla et al; Hum Rep 8:
215, 2002.

CALIDAD
SEMINAL

Mecanismo fisiológico que controla el número de células
Asegura un número de células germinales adecuado para
interactuar con Sertoli
HOMEOSTASIS TISULAR
Controla la calidad seminal eliminando células dañadas,
envejecidas, que no completan la meiosis o producidas en
exceso
Restringida sólo a las células germinales.

Apoptosis en espermatozoides
humanos, detectada mediante
TUNEL.

TESTOSTERONA EN LA ESPERMATOGENESIS
Los altos niveles de andrógenos
intratesticulares y la expresión de
AR en las células de Sertoli son
necesarios para el inicio de la
Meiosis y diferenciación de las
espermátidas.

Su ausencia determina detención en la etapa de paquiteno en la
primera división meiótica.

Regiones del
epidídimo

oTransporte
Función
epididimaria

oMaduración
oProtección
oAlmacenamiento

Parámetros seminales convencionales (OMS)
PARAMETROS

VALORES

NORMALES
- Volumen seminal

2 - 5 ml

- pH

7.0 - 8.0

- Concentración espermática

³ 20 millones/ml

- Recuento espermático
eyaculado

³ 40 millones/

- Movilidad progresiva

³ 50%

- Viabilidad

³ 75%

- Morfología espermática (criterio OMS)

³ 30%

- Concentración de células blancas

< 1millón/ml

Testosterona unida a SHBG

TESTICULOS

= 44%

Testosterona unida a albumina = 48%
Testosterona libre

= 2%

TEJIDOS

TESTOSTERONA BIODISPONIBLE
SHBG
GLICOPROTEINA de producción hepática
de alta afinidad por esteroides sexuales
(1000 veces mayor que albumina).
LA SHBG en el hombre es un tercio de la
que existe en la mujer y su concentración
es mayor en niños y en hipogonádicos

LA SHBG AUMENTA CON:
-

EDAD
OBESIDAD
HIPERTIROIDISMO
TRATAMIENTO ANTIANDROGENICO,
ESTROGENICO
- DAÑO HEPATICO

Andropausia

INCIDENCIA DE INFERTILIDAD

La infertilidad afecta al 16% de las parejas en edad fértil

40%

Factor femenino

40% Factor masculino
10% Causa combinada
10%

Causa no precisada

INFERTILIDAD

Factores Genéticos y
Ambientales

CAUSAS GENETICAS QUE CONDUCEN A ALTERACIONES DE LA
ESPERMATOGENESIS E INFERTILIDAD
ALTERACIONES CROMOSOMICAS: 2.1-8.9% en AZ/OL
ALTERACIONES GENETICAS
- Mutación:
Ausencia congénita de conductos
deferentes (CBAVD). Receptor de Androgeno

- Deleción:

Sertoli solo, hipoespermatogénesis,
detención de la maduración espermática
Región AZF Yq
6-12% AZ y OL severa

ALTERACIONES EN LA REORGANIZACIÓN DE LA
ESTRUCTURA DE LA CROMATINA
Defectos de protaminación
APOPTOSIS
ALTERACIONES EPIGENETICAS

ORIGEN, MECANISMOS Y CONSECUENCIAS DEL DAÑO
EN EL DNA ESPERMATICO
+

-Defectos en la condensación de la
cromatina
-Apoptosis
-EROs
-Otras: microdeleciones,
aneuploidías, recombinaciones y
reordenamientos cromosómicos

Reparación ovocitaria
Efectos tempranos
o Formación del cigoto
Efectos tardíos
o Pérdida embrionaria precoz
o Disminución de tasa de embarazo
o Desarrollo postnatal

INFERTILIDAD

MICRODELECION DEL CROMOSOMA Y

Se ha demostrado una alta prevalencia de microdeleciones del cromosoma Y
en individuos con azoospermia u oligozoospermia severa.
Debido a que esta condición es transmisible a la descendencia, diversos
centros sugieren la detección de esta microdeleción previo a cirugia
testicular diagnostica o a procedimientos de fecundación asistida.
Aunque estos pacientes se sometan a TESE e ICSI y tengan descendencia sus
hijos varones portaran la microdeleción.

FACTORES AMBIENTALES QUE CONDUCEN A ALTERACIONES DE
LA ESPERMATOGENESIS E INFERTILIDAD
o
o
o
o
o

Disruptores
endocrinos
Calor
Radiación
Xenobioticos
Cigarrillo

Exposición temprana (in útero)

? Malformaciones tracto
genital
(hipospadia, criptoquidea)

REPROGRAMACION
FETAL

Exposición tardía (adulto)

? Calidad seminal
? Daño en el DNA
? Resultados R.A.
? Cáncer Testicular

Defectos de la
espermatogénesis
-Síndrome de Solo Sertoli
-Detención de la
maduración
-Hipoespermatogéneis

Detención de la diferenciación: espermatogonias, pocos
espermatocitos, no se observan espermatozoides.

APLASIA DE CELULAS GERMINALES: SINDROME DE SOLO
SERTOLI
Aplasia completa: los túbulos se reducen en diámetro y contienen
solo CS. Puede ser focal y limitada, la espermatogénesis se
compromete en forma variable llegando a producirse
hipoespermatogénesis.
La clínica asociada es AZOOSPERMIA no obstructiva , FSH elevados
con inhibina-B baja, LH normal dependiendo del compromiso de
Leydig asociado.
Diagnóstico: biopsia testicular.
Causa idiopática
asociada a microdeleción
de cromosoma Y

HIPOGONADISMO EN EL HOMBRE

HIPOGONADISMO EN EL HOMBRE
< 3.0 ng/ml de testosterona total
< 1.3 ng/ml de testosterona biodisponible
Compromiso de celulas:
Leydig, Sertoli o germinales

Falla testicular
primaria

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL HIPOGONADISMO

DISMINUCION DE LA LIBIDO
DISFUNCION ERECTIL
DISMINUCION DE ERECCIONES MATINALES
CAMBIOS EN HUMOR, FATIGA ,ANSIEDAD
DISMINUCION EN RENDIMIENTO INTELECTUAL
DISMINUCION
EN
LA
CAPACIDAD
DE
ORIENTACION
TEMPOROESPACIAL
DISMINUCION EN LA MASA MAGRA MUSCULAR
AUMENTO DE GRASA GENERAL Y VISERAL
DISMINUCION DE VELLO CORPORAL
CAMBIOS
DERMATOLOGICOS
(DISM.
ELASTICIDAD
DE

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
EN EL HOMBRE (congénito)
El
hipogonadismo
hipogonadotrófico
idiopático
se
caracteriza por la falta completa o parcial del desarrollo
puberal debido a la secreción anómala de LH-FSH:
Mutaciones inactivantes de (GnRH-R)16-40%
Mutaciones del receptor GPR54 del péptido de
KiSS-1(kisspeptina-1)- implicado en la secreción
GnRH.
Síndrome de Kallmann: KAL1 X (anosmina)
Receptor 1 del factor del crecimiento del fibroblasto
FGFR1

de

SINDROME DE KALLMAN
Fisiopatología: alteración de la producción de ANOSMINA producto del
gen Kal que regula la migración y adherencia de las neuronas
productoras de GnRH
Desarrollo defectuoso del bulbo olfatorio. Anosmia o hiposmia,
Deficiencia de GnRH. Las gonadotropinas séricas están disminuidas y se

normalizan con la administración repetida de GnRH pulsátil (Test de
GnRH).
Autosómica dominante
Incidencia de 1 por cada 10.000 nacimientos masculinos.
Hay fenotipo eunucoide, ginecomastia, atrofia testicular, masa
muscular prepuberal y ausencia de vello corporal.
ANOMALÍAS ASOCIADAS: cardíacas, epilepsia, sordera, acortamiento del cuarto
metacarpiano y malformaciones craneofaciales en particular labio y paladar
hendidos.

Hipogonadismo Hipergonadotrófico en el hombre
Síndrome de Klinefelter 47,XXY
Polisomía X: Incidencia de 1/500 nacidos vivos.
11% de pacientes AZ, hasta 3,5% en la poblacion infértil.
No disyunción paterna en M I o materna en M I o M II.
El 90% de los pacientes son 47,XXY, el 10% mosaicos (47XXY/46XY)
Menos frecuente otros grados de aneuploidías (48,XXXY,
48,XXYY).
Mayoría de los pacientes son Azoospérmicos
Diagnóstico. Generalmente en el adulto: infertilidad e hipogonadismo
Terapia de sustitución acelera la depleción de células germinales
Inhibidores de aromatasa



hipogonadismo masculino.pdf
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Programa de Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

Hipogonadismo masculino
Autores: Andrea Salinas Olivares, Dr. Sergio Bozzo

Medicina
interna

RESUMEN
El hipogonadismo masculino es un síndrome que se produce
por la disrupción del eje hipotálamo-hipófisis-testículo a
cualquier nivel. Puede ser primario o secundario. En el primario
el daño se encuentra a nivel testicular, por lo que el perfil
hormonal característico son niveles bajos de testosterona
y altos de las hormonas gonadotropinas (hipogonadismo
hipergonadotrófico). Por otro lado, en el hipogonadismo
secundario, hay una falla a nivel de la secreción de las hormonas
LH y FSH, que estimulan la secreción de testosterona por las
células de Leydig, y el control de la regulación de las células de
Sertoli sobre la espermatogénesis, respectivamente. El perfil, por
tanto, es con niveles bajos de testosterona y de gonadotropinas
(hipogonadismo hipogonadotrófico). El cuadro clínico depende
de la edad de inicio del hipogonadismo. Ante la sospecha clínica
se deben realizar 2 mediciones de testosterona total plasmática
para un diagnóstico de certeza. Una vez obtenidos los valores
disminuidos de testosterona, se debe continuar el estudio con
los niveles plasmáticos de las gonadotrofinas para diferenciar
entre hipogonadismo primario o secundario. El tratamiento de
elección es la terapia de reemplazo hormonal con testosterona.

INTRODUCCIÓN
Regulación del Eje Hipotálamo-Hipófisis- Testículos en el Varón
Adulto
La GnRH regula la producción de las hormonas hipofisarias, LH
y FSH. La LH ejerce su efecto sobre las células de Leydig para
estimular la síntesis de testosterona. El control regulador de la
síntesis de andrógenos es modulado por retroalimentación
negativa de la testosterona, sobre el hipotálamo y la hipófisis.
La FSH, junto a la testosterona, estimula la célula de Sertoli para
regular la espermatogénesis (1, 2).
La testosterona actúa directamente en los receptores
androgénicos, y mediante su conversión en dos metabolitos
activos, la dehidrotestosterona, mediante la acción de la 5 alfa
reductasa; o, como estrógeno, mediante la acción de la enzima
aromatasa.

DEFINICIÓN
El hipogonadismo masculino es un síndrome que se produce
por la disrupción, a cualquier nivel, del eje hipotálamo-hipófisistestículo.

Figura 1. Eje Hipotálamo-Hipófisis-Testiculo. Harrison

CLASIFICACIÓN
El hipogonadismo primario ocurre cuando los testículos se
encuentran afectados los niveles plasmáticos de testosterona
disminuidos, la espermatogénesis dañada y las concentraciones
de
las
gonadotrofinas
elevadas
(hipogonadismo
hipergonadotrófico) (1)
El hipogonadismo secundario se produce cuando se produce
una alteración en la secreción de la LH y la FSH, hormonas
que estimulan las funciones de los testículos, por lo que
hay concentraciones bajas de testosterona en el plasma,
espermatogénesis disminuida y bajas o inapropiadamente
normales
concentraciones
de
las
gonadotrofinas
(hipogonadismo hipogonadotrófico). (1, 2) Los diferentes tipos
de hipogonadismos tienen diferentes tratamientos, por lo que
su correcto diagnóstico es de gran importancia (1, 2).
1

Equipo Docente de Cirugía - Programa Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

ETIOLOGÍA
Ambas formas de hipogonadismo tienen etiologías diversas
(Tabla 1) (1, 2, 3).
Tabla 1
Hipogonadismo primario
Congénita
o Síndrome de Klinefelter
o Micro deleciones del
cromosoma Y
o Mutaciones en los
receptores de FSH y LH
o Distrofia miotónica
(Enfermedad de Steinert)
o Criptorquidia

Hipogonadismo secundario
Congénita
o Síndrome de Kallman
o Síndrome de Prader-Willi
o Mutaciones sobre la
subunidad B de LH y FSH

Adquirida
Adquirida
o Trauma o torsión testicular
o Hiperprolactinemia
o Radiación testicular
o Tumor hipofisiario
o Orquitis por parotiditis
o Apoplejía hipofisiaria
o Quimioterapia con
o Enfermedades infiltrativas
agentes alquilantes
(hemocromatosis, sarcoidosis
o Tratamiento con
o histiocitosis)
ketoconazol
o Trauma craneal (Lesión a
o Falla testicular
nivel del tallo hipofisiario)
autoinmune
o Enfermedad sistémica aguda
o Enfermedades infiltrativas
o Fármacos: opioides,
(Hemocromatosis)
glucorticoides, GnRH
o Varicocele
agonistas o antagonistas
o Anemia falciforme
o Anemia falciforme
o Cirrosis
o Obesidad
o Consumo excesivo de
o Diabetes mellitus
alcohol
o Trastornos alimentarios
o Ejercicio excesivo
o Cirrosis

Medicina interna

daño tubular. Las concentraciones plasmáticas de testosterona
son generalmente bajas, pero hay pacientes que pueden
tener concentraciones en el rango mínimo normal y aun así
tener un fenotipo masculino normal. En algunos hombres
que tienen mosaicismo, tienen tamaño testicular normal, y
espermatogénesis durante la pubertad, sin embargo, las células
germinales de deterioran con el tiempo. El diagnóstico es
confirmado mediante el Cariotipo (1, 2). El fenotipo clínico del
síndrome de Klinefelter es muy variado. La testosterona disminuye
y el estradiol aumenta, lo cual origina las manifestaciones
clínicas de virilización deficiente y ginecomastia. Las personas
con este síndrome, tiene un mayor riesgo de cáncer de mama,
linfoma no Hodgkin y cáncer pulmonar, así como menor riesgo
de cáncer prostático. (2). La terapia de reemplazo hormonal
con testosterona induce y mantiene la virilización de manera
exitosa, sin tener efecto sobre la fertilidad. (1)

Figura 2. Cariotipo Síndrome de Klinefelter

Causas de hipogonadismo secundario

Las causas se clasifican en congénitas y adquiridas. (Tabla 1)
Dentro de las causas más frecuente se incluyen síndrome de
Klinefelter, infección por VIH, criptorquidia no corregida,
antineoplásicos, radiación orquiectomía quirúrgica u
orquitis infecciosa previa (2).

Las causas de clasifican en trastornos congénitos y adquiridos,
siendo éstos últimos mucho más frecuentes que los congénitos.
Los trastornos congénitos con frecuencia implican una
deficiencia de GnRH, lo que conlleva a una deficiencia de
las gonadotrofinas, en cambio, los trastornos adquiridos,
con frecuencia se deben a lesión compresivas a nivel
hipotalámico o hipofisiario. Las causas más comunes incluyen
lesiones ocupativas de la silla turca, hiperprolactinemia,
enfermedades crónicas, hemocromatosis, ejercicio excesivo
y abuso de fármacos. (2)

El síndrome de Klinefelter es la causa genética más frecuente.
Este síndrome ocurre en 1 de cada 600 recién nacidos. El
genotipo más común es 47, XXY, pero el mosaicismo 46, XY/47,
XXY se ve frecuentemente. Los pacientes tienen testículos
pequeños y firmes y son generalmente infértiles, debido al

El Síndrome de Kallman es la causa genética más frecuente
de hipogonadismo secundario. Éste se caracteriza por anosmia
o hiposmia. Los pacientes pueden presentar fisura palatina,
daltonismo y sinquinesias (movimientos involuntarios
automáticos).

Idiopático

Causas de Hipogonadismo Primario

ayudantesdocentes.med.uchile.cl

Hipogonadismo masculino

2

Medicina interna

Equipo Docente de Cirugía - Programa Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce la incidencia y prevalencia del hipogonadismo en
hombres (1).

Disminución de la masa ósea
Anemia
Disminución del vello púbico y axilar
Disminución en la frecuencia de afeitado
Galactorrea (prolactinoma, raro)

CLÍNICA
El cuadro clínico depende de la edad de inicio, del nivel de
deficiencia de testosterona, la sensibilidad individual a los
andrógenos y el previo uso de terapia de reemplazo hormonal
con testosterona.
Cuando el inicio del déficit es prenatal o prepuberal se produce
un retraso o un desarrollo incompleto de los caracteres sexuales
secundarios, proporción corporal eunocoide y testículos
pequeños (Tabla 2).
En el caso de los hombres postpuberales, los caracteres sexuales
secundarios alcanzan a desarrollarse, por lo que presentaran
otras manifestaciones (Tabla 3)
Tabla 2
Inicio prepuberal
Volumen testicular